Análisis de Ricardo Ávila sobre el estado del sistema de salud y la reforma – Sectores – Economía

Puede ser que la noticia haya caído como un baldado de agua fría, pero sin duda la reacción muestra el nivel de la calentura. “Es una medida que nos sorprende y consideramos arbitraria, injusta e inoportuna”, dijo el gobernador de Antioquia, Aníbal Gaviria, cuando el viernes se enteró de la intervención administrativa de la EPS Savia Salud por parte de la Superintendencia del ramo.

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Según el mandatario departamental, se interpondrán todos los recursos del caso para revertir una decisión que pone en entredicho el servicio que reciben cerca de 1,7 millones de usuarios de la entidad en cuestión. Su argumento es que la empresa venía progresando en su desempeño, por lo cual “es totalmente falso” el argumento de un deterioro generalizado que motivó la determinación gubernamental.

Más allá de las opiniones de uno y otro lado, lo ocurrido pone de presente que mientras en el Congreso el proyecto de reforma al sistema de salud que impulsa la administración Petro concentra la atención, los enormes desafíos que enfrenta el sector siguen presentes. Sea que la iniciativa naufrague, avance o quede en veremos al término de la legislatura, en el mundo real las dificultades se acumulan y miles de colombianos pagan las consecuencias.

Los debates en el Capitolio han desviado la preocupación sobre la verdadera falla estructural del esquema actual: la insostenibilidad financiera. Mientras el país se distrae con las estrategias políticas de unos y otros, las posiciones de los partidos y los alegatos de posibles vicios de trámite, las cosas van de mal en peor porque las cuentas no dan.

En medio de las visiones antagónicas hay un consenso: la estructura vigente, tal como está hoy día, no es viable. Pero ese diagnóstico ha empeorado debido a la falta de manejo de la administración Petro, que se enfrenta a una debacle de una enorme magnitud.

Aun si el Ejecutivo saca adelante sus propósitos de hacer borrón y cuenta nueva, el modelo que se imponga estará destinado al fracaso de no tomarse a tiempo los correctivos. Y este no es un asunto de ideología, sino de permitir que se destraben los engranajes de una maquinaria atascada en la cual la presión sube continuamente.

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Las cifras de hoy

Una mirada a los resultados financieros, tanto al cierre de 2022 como con corte a marzo pasado, muestra un panorama angustiante. Las pérdidas operacionales de las EPS ascendieron a 4,2 billones de pesos el año pasado, mientras que en el primer trimestre se ubicaron en unos 400.000 millones. Dicha circunstancia se traduce al final en una debilidad patrimonial creciente que eleva todavía más el riesgo inmediato.

Al comenzar la semana, Acemi, uno de los gremios del ramo, envió una carta a los congresistas de las comisiones terceras y cuartas. En la misiva solicitaba que 10,4 billones de pesos de los recursos de la adición presupuestal —que será aprobada en los días que vienen— fueran destinados al sistema de salud para poder cerrar las cuentas de 2023, pero el monto autorizado será solo de una quinta parte de lo requerido.

El gigantesco hueco tiene causas muy diversas. Una es que, después de la pandemia, se han demandado más servicios de salud, no solo porque muchos tratamientos se represaron, sino por los efectos prolongados del covid-19.

Además, el fuerte aumento de la inflación, la tasa de cambio y el salario mínimo el año pasado coincidió con que el gobierno anterior incluyó un gran número de medicamentos, dispositivos y procedimientos en la lista de las tecnologías que deben ser costeadas con los recursos de la unidad de pago por capitación (UPC), que es el monto que el Estado entrega a las EPS por cada afiliado. El efecto habitual de esas inclusiones es que comienzan a ser prescritas con mayor frecuencia.

Por otra parte, ante la incertidumbre de la reforma, la gente quiere, literalmente, curarse en salud para que le hagan ahora mismo sus tratamientos pendientes. Ese aumento de consultas, que según Acemi es del 20 por ciento, ha provocado un faltante de 3,1 billones de pesos.

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Como si eso no fuera suficiente, también está el faltante de las atenciones que no se pagan con la UPC, sino mediante un mecanismo llamado presupuestos máximos, que reemplazó a los recobros. A las EPS se les entrega un monto para que presenten esos servicios, y luego se ajusta.

Para cubrir ese frente, Acemi calcula que se requieren 3,9 millones de pesos. Y, para rematar, el gremio asegura que hay otras deudas pendientes de pago por 3,4 billones. “El Estado no puede esperar que los particulares asuman prestaciones que no están financiadas”, dice a su vez Carmen Eugenia Dávila, directora de Gestarsalud, agremiación de las EPS del régimen subsidiado.

Al respecto, Ana María Vesga, de la Andi, señala que “el problema hoy, real para los usuarios y para el sector, es que la situación financiera de las EPS es insostenible y no hay señales de alivio del Gobierno”. Añade que “las causas del desfinanciamiento son estructurales y persistirán con o sin ellas”.

Cómo hacer

Que el sistema de salud presenta un desbalance es hecho que no se discute. La discordia está en cómo solucionar el problema y la drasticidad de las medidas que se deben tomar. En una esquina aparecen entonces los amigos de la reforma estructural, y en la otra, los de los ajustes parciales.

El Gobierno cree que su proyecto de ley, que incluye el fortalecimiento de la atención primaria, el giro directo por parte de un ente público a los hospitales y el debilitamiento de la posición dominante de las EPS, soluciona el grueso del problema financiero. Los opositores de esa visión piensan todo lo contrario: que los acentúa.
Según la línea oficial, el orientarse a la prevención reduciría el número de personas con enfermedades de alto costo. La contención del gasto se vería reforzada con un régimen tarifario con mínimos y máximos, la conformación de juntas médicas que diriman controversias relacionadas con tratamientos, el control de precios de medicamentos y las compras conjuntas y centralizadas de insumos.

Aunque el texto que salió de la Comisión Séptima de la Cámara no ha tranquilizado a los críticos, algunos actores califican positivamente que haya incluido temas como pago por desempeño y generación de valor. “Una reforma verdaderamente centrada en las personas debe procurar que a todos nos duela, moral y económicamente, que un paciente no esté diagnosticado oportunamente, controlado, sea hospitalizado por algo evitable o muera”, comenta Álvaro Puerto Valencia, presidente de la IPS Sies Salud.

Como se trataría de arrancar desde cero, las EPS que quieran mantenerse —ya no como tales, sino como gestoras de salud y vida— deben ponerse a paz y salvo con clínicas, hospitales y demás proveedores. Las acreencias que las empresas liquidadas tienen con los hospitales públicos serían pagadas por el Estado con vigencias futuras, dejando en el aire a los prestadores privados.

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No obstante, las dudas persisten. El epidemiólogo Diego Rosselli lo anotaba recientemente: “La prevención no ahorra recursos al sistema. Si acaso aplaza el gasto. Y si se hacen las cosas bien y la gente vive más, la vejez y la cronicidad de las enfermedades asociadas terminan costando aún más dinero”.

Otras propuestas de apariencia plausible ocultan una gigantesca complejidad. Con respecto al establecimiento de un tarifario, el investigador Andrés Vecino menciona el sinnúmero de variaciones que puede tener un mismo tipo de atención según el tipo de paciente o región. “En la práctica es extremadamente difícil que alguien tenga una estimación precisa de los costos reales de un servicio”, comenta el experto.

A su vez, el consultor en sistemas de salud Ramón Abel Castaño expresa preocupación sobre las juntas médicas como mecanismo de autorregulación. “Hoy lo que tenemos es un ‘tú no te metes conmigo, yo no me meto contigo’ —dice—. Crear esa cultura de rendición de cuentas entre pares toma mucho tiempo”.

Por su parte, el Comité Autónomo de la Regla Fiscal, adscrito al Ministerio de Hacienda, subraya que “el proyecto de reforma de la salud implicará esfuerzos adicionales anuales de entre cuatro y siete billones de pesos”. Entre los peligros se identifican el costo de la atención primaria, mayores precios por servicios prestados, insuficiente capacidad de gestión en las regiones, la concentración de riesgos en cabeza la Nación y la aparición de demandas y solicitud de indemnizaciones.

¿Mejor lo conocido?

Por tal motivo, múltiples conocedores defienden el papel de las EPS, sin desconocer que el sistema necesita mejorar y que la atención en zonas apartadas es deficiente. Como el esquema es solidario, la población sana, que gasta poco o nada del monto de la UPC (cerca de 1,2 millones de pesos al año por persona), deja recursos disponibles para el tratamiento de la que sufre enfermedades.

Gestionar los riesgos para garantizar los servicios de salud con los recursos que recibe es el gran desafío de cada entidad. Cuando la plata le alcanza, puede obtener utilidades; si no, debe pagar el exceso de su propio bolsillo. Eso es lo que se llama asumir el riesgo financiero y lo que da el carácter de aseguradoras a las EPS, cuyo incentivo es el de buscar la eficiencia en los gastos.

Al revés, un escenario sin doliente concreto desincentiva el buen uso de los recursos. Como a nadie le importa el bolsillo, las auditorías tenderían a ser más laxas. Aparece entonces el escenario de un desbordamiento de las obligaciones y reiteradas solicitudes de adiciones presupuestales.

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Sobre el papel, los defensores del actual sistema de salud consideran que buena parte del problema se solucionaría afinando el cálculo de la UPC y promoviendo modelos de contratación que alineen los incentivos de aseguradores y prestadores. En otras palabras, que mantener sanos a los usuarios se convierta en un buen negocio.

De lo contrario, el desenlace está anunciado. “Hay un efecto cascada, en el que la falta de recursos de UPC y presupuestos máximos, junto a las deudas que siguen creciendo, puede hacer inviables a muchas EPS y de paso a prestadores y proveedores”, insiste Paula Acosta, de Acemi. “Al final del día, el problema siempre llega a los usuarios, que tendrán menor acceso a servicios e incrementarán su gasto de bolsillo”, advierte.

Sin embargo, nada de eso parece interesarle a un gobierno que está plenamente jugado con su propuesta. Abrir la puerta para discutir el asunto sería visto como una aceptación tácita de que el modelo actual puede ser viable y eso es poco menos que una herejía en el seno del petrismo.

Lamentablemente, mientras pasan los meses y la incertidumbre continúa, la situación no hace más que volverse más crítica. Para usar la conocida figura, la salud del enfermo se deteriora porque no recibe el tratamiento adecuado y aunque se habla de una nueva vida, nadie de los que la promueve ha pensado con juicio en qué hacer si el paciente se muere ahora y deja una cadena de deudas.

Salidas como la de Savia Salud no hacen más que agravar las cosas. El balance previo de intervenciones es desastroso y pone de presente la incapacidad estatal a la hora de administrar lo que recibe.

En conclusión, aquí podría aplicarse aquella máxima según la cual “toda situación, por mala que sea, es susceptible de empeorar”. Evitar que así sea exige que el Ministerio de Salud tome cartas en el asunto, que el Ministerio de Hacienda se preocupe por una contingencia descomunal y que el Gobierno en general no descuide lo uno por andar obsesionado con lo otro.

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Como señala el reconocido experto Augusto Acosta, “al margen de la discusión sobre las instituciones que hayan gestionado o puedan gestionar la estructura, es claro que el costo creciente en la dinámica de la demanda de servicios ha generado un desequilibrio financiero al alza que debe ser atendido con o sin cambios legales en la estructura del sistema de salud”.

Enfocarse en el asunto debería encabezar las preocupaciones de un Ejecutivo que ya sea por acción u omisión acabará pagando la factura. Pero no da la impresión de que ese sea el caso, así las máquinas que muestran el deterioro de los signos vitales del sistema de salud no dejen de sonar. Bien dice el refrán que no hay peor sordo que el que no quiere oír.

RICARDO ÁVILA
Especial Para EL TIEMPO